Dokumentation & Arztbrief | Cholezystolithiasis

Patientin: Rosemarie Hagen
Alter: 58 Jahre
Geburtsdatum: 01.02.1963

Größe: 1,65 m
Gewicht: 69 kg

Aktuelle Anamnese
Frau Rosemarie Hagen wurde wegen seit 2 Stunden bestehender kolikartiger Schmerzen im rechten Oberbauch bei uns vorstellig. Die Schmerzen seien nach dem Genuss von Makrelenröllchen und Champagner aufgetreten und hätten sich im Laufe der Zeit verschlechtert. Die Patientin berichtet von einer Ausstrahlung in die rechte Schulter, die Schmerzintensität liege bei 8/10 auf der NRS. Die Schmerzen lindernde oder verstärkende Faktoren seien der Patientin nicht aufgefallen. Als Begleitsymptome gab Frau Hagen Nausea sowie Emesis an. Die Nausea bestehe seit einer Woche, die Emesis sei seit heute Morgen dreimal in Form von Essensresten aufgetreten. Darüber hinaus habe die Patientin seit einer Woche wässrige Diarrhö ohne Blut und ihr Urin sei dunkler geworden. Fieber habe sie nicht gehabt. Auf die Frage nach Dysurie wollte die Patientin nicht antworten. 

Die vegetative Anamnese ist bis auf allgemeine Müdigkeit unauffällig.

Vorerkrankungen / Operationen

Vorerkrankungen seien bei der Patientin nicht bekannt. An Operationen seien bei ihr vor 10 Jahren eine transvaginale Hysterektomie und vor 50 Jahren eine Tonsillektomie durchgeführt worden. Beide OPs seien komplikationslos verlaufen. 

Medikamente

Sie nehme regelmäßig folgende Medikamente ein: 

• Magnesium (unklare Dosis) p.o. 1-0-0
• ASS (100mg, als Prophylaxe) p.o. 1-0-0
• Venoruton (300mg, vom HA gegen CVI verordnet), p.o. 1-0-0

Allergien
Nickelallergie (Pruritus und Urtikaria)

Genussmittel

• Nichtraucherin
• Alkoholkonsum von 2-3 Gläsern Wein pro Woche, gelegentlich Hugo am Wochenende

Sozialanamnese
Rechtsanwaltsgehilfin, verheiratet, 2 Töchter, wohne mit ihrem Ehemann zusammen.

Familienanamnese
Der Vater hatte vor 19 Jahren eine Apoplexie und sitzt seitdem im Rollstuhl, er wohne im Pflegeheim. Die Mutter hat an Diabetes mellitus gelitten und sei plötzlich im Bett verstorben.

Verdachtsdiagnose

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Cholezystolithiasis hin. 

Differentialdiagnose

Alternativ kommen auch eine akute Cholezystitis, Choledocholithiasis, akute Pankreatitis oder eine unspezifische Gastroenteritis in Betracht.

Weiteres Vorgehen

Zur weiteren Abklärung empfehle ich folgende Maßnahmen 

1. Körperliche Untersuchung
   – Vitalparameter
   – Abdominale Untersuchung: Abwerspannungszeichen? 
2. Laboruntersuchungen
   – BB, Leukozyten, BSG, CRP
   – Lipase, Amylase, AP, GGT, LDH
   – Leberwerte, Bilirubin
   – Nierenwerte
   – Natrium, Kalium
   – Gerinnung
3. Bildgebende Verfahren
   – Abdomensonographie
   – ggf. ERCP
   – ggf. MRT
   – ggf. CT 

Therapie