Dokumentation (Arztbrief) | Akutes Koronarsyndrom

Dokumentation (Arztbrief) | Akutes Koronarsyndrom

Patientendaten / Persönliche Daten

  • Paulina Breitner
  • 01.02.1963
  • 170 cm
  • 67 kg
  • Hausärztin: Dr. Schärf

Aktuelle Anamnese

Frau Breitner hat sich bei uns wegen seit gestern Abend bestehender, plötzlich aufgetretener und drückender, dumpfer Thoraxschmerzen vorgestellt. Die Schmerzen seien retrosternal und würden weder ausstrahlen noch wandern. Sie beschreibt die Beschwerden als thorakales Engegefühl.
Die Patientin berichtet, dass die Schmerzen gestern Abend in Ruhe aufgetreten seien. Außerdem habe die Patientin bereits früher ähnliche Schmerzen gehabt, die allerdings nur bei Belastung ausgelöst worden seien. Die Schmerzintensität liege in Ruhe bei 6/10 auf der Schmerzskala, bei Belastung seien die Schmerzen stärker. Ferner klagte sie über Palpitation, Nausea seit zwei Wochen, Insomnie und nächtliche Hyperhidrosis. 

Die Fragen nach Fieber, Emesis und signifikantem Gewichtsverlust wurden verneint.

Vorerkrankungen

  • Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren
  • Niereninsuffizienz

Operationen

  • Tonsillektomie als Kind
  • Appendektomie im Alter von 10 Jahren
  • beide Operationen seien komplikationslos verlaufen

Medikamente

keine

Allergien / Unverträglichkeiten

  • Nickelallergie (Exanthem)
  • Allergie gegen braune Pflaster (Pruritus, Erythem und Exanthem)

Genussmittel

  • Raucherin, 10 Zigaretten am Tag seit ? Jahren (? PY)
  • Alkoholkonsum ca. 1 Glas Wein oder Bier ?
  • Kein Drogenkonsum

Sozialanamnese

  • Gymnasiallehrerin in der Unterstufe, verheiratet
  • verheiratet, 1 erwachsene Tochter,
  • wohne mit ihrem Ehemann zusammen

Familienanamnese

  • Mutter: Myokardinfarkt , im Alter von 55 Jahren während Bypass-OP verstorben
  • Vater: Myokardinfarkt, lebe noch

Verdachtsdiagnose

Akutes Koronarsyndrom

Differentialdiagnose

Angina pectoris, Lungenembolie, Pneumonie

Procedere / Weiteres Vorgehen

  • Körperliche Untersuchung
  • Laboruntersuchung
  • EKG
  • Blutbild
  • Röntgen Thorax

Therapie

Wenn sich der Verdacht auf akutes Koronarsyndrom erhärtet, würde ich folgende Maßnahmen empfehlen:

  • Sauerstoffgabe
  • Aspirin
  • Heparin
  • Analgetikum
  • Nitroglycerin